学术溯源之二十四
运用经典理论治疗老年血瘀证
医院（）韩旭
指导老师胡铁城
凡是血液运行不畅，在经脉中瘀滞，或离经之血未能排出体外，留而不散皆称之为瘀血。一般认为血瘀是因，瘀血是果，且临床上有急瘀与慢瘀之分，由于瘀血阻滞的部位不同，血瘀证又有阻于经脉，肢体，脏腑，皮表和病种的不同。临床缺乏症状体征而表现有高粘滞血症或高凝血功能状态者，应属前瘀血状态。胡铁城主任认为，老年疾患多为本虚标实之证，本虚主责之于脏腑阴阳的亏损，标实主责之于血瘀，痰湿，食滞，水饮，六淫等邪实为患，但除血瘀外，其余邪实只是在病程的某一阶段出现，而血瘀多贯穿于疾病的始终，故老年病“兼虚夹瘀”“老年多瘀”，为古今医家所认同，因此活血化瘀法则广泛的运用于老年病中。
“瘀”字最早见于《楚辞》“形销铄而瘀伤，《说文解字》曰：“瘀，积血也”。《黄帝内经》中（《素问·调经论》）有“血凝泣”，“留血”，（《灵枢·邪气脏腑病形篇》）有“恶血”，（《素问·五脏生成论》）有“ 血”，（《素问·举痛论》）有“脉不通”等名称论述血瘀证．并有（《素问·八正神明论》）寒凝瘀血，（《素问·生气通天论》）大怒瘀血，（《素问·痛论》）瘀血五脏卒痛，（《素问·五脏生成论》）瘀血厥证，（《素问·腹中论》）瘀血血枯等血瘀证的病机论述．张仲景在《伤寒论》与《金匱要略》中总结前人经验的基础上，同时结合自己丰富的临床实践所见，提出了瘀血、蓄血、干血、血痹的概念．“瘀血”两字始见于《金匱要略·惊悸吐衄下血胸满瘀血病篇》：第10条，论述了瘀血的脉证，为后世认识瘀血证奠定了基础，并为临床实践证实了其实用价值。李东垣强调“调和气血”而“通血脉”，在《脾胃论》中提出了“补土以调和气血”的观点，巢元方称之为“积血”，朱丹溪称为“死血”，王肯堂提出“污秽之血”，唐容川谓之“离经之血”，叶天士称之“久病入络为瘀”等。这些均极大的丰富了淤血理论的内涵，为临床使用活血化瘀法治疗疑难杂证提供了宝贵的范例，对于今天瘀血学说的发展和实践具有很大的指导意义。
胡铁城主任认为，老年病的血瘀证与机体的衰老密不可分．金*刘完素指出：“老而衰”，“衰而受邪”，《灵枢·天年》篇中说:“六十岁,……血气懈怠。”《素问病机气宜保命集》中说:“五十岁至七十岁……血气凝泣。”衰老使脏腑日虚，机体生理功能减退，因虚致实，继发血瘀等病理因素，导致老年心脑血管常见病、多发病的产生。胡铁城主任提出：人体衰老的主要机制在于气血失调，内环境失衡，而失衡的关键主要在于淤血的观点。老年人有着多脏腑的损害、多功能障碍的特点，因此表现为虚实夹杂，所谓“虚”是脏腑功能衰退；所谓“实”多为淤血，是病理性产物的堆积，两者相互影响，形成恶性循环。由于淤血的产生和存在，决定着老年病的发生、发展和预后。
病案举例
郁某，男性，74岁；主诉：双下肢行走不利2年。患者年曾有一次中风，查头颅CT见脑萎缩，刻诊：头昏，记忆力差，夜寐不佳，纳谷如常，两下肢无力，苔黄腻质紫，边有齿很，言语謇涩，精神呆滞，证属肝肾内亏，痰瘀阻窍，拟化痰通瘀，泄浊开窍，处方：陈胆星12g天竺黄12g石菖蒲lOg水蛭1Og凌霄花lOg郁金12g白蒺藜20g红花lOg远志12g法半夏12g淡竹叶lOg金礞石30g莲子心lOg陈皮lOg草6g；7剂后，第一次复诊：服用化痰通瘀，活血通络剂后症状好转，夜寐转佳，言语謇涩亦有好转，双下肢稍有力，苔黄腻质淡红，有紫气，脉细弦滑，痰瘀阻窍，脑络不和，拟化痰通瘀，活血通窍，处方：陈胆星12g天竺黄l2g水蛭lOg凌霄花lOg广郁金12g石菖蒲lOg白蒺藜30g远志12g川贝母lOg川芎IOg地龙lOg陈皮lOg甘草Sg，7剂后三诊：药后语言流利，精神转佳，夜寐好转，苔薄黄腻质淡，脉细滑，原法有效，仍拟巩固，处方：原方加：茯苓神30g法半夏12g丹参30g，14剂，水煎服；以收全功。
按：胡铁城主任认为，“痰瘀”为脏腑功能失调的病理产物，同时又是致病因素，临床既可单独致病，又常相兼为患，形成痰瘀互结之变，使中风患者的病理变化愈加复杂，因此治疗上，大部分患者要以痰瘀互结为病理中心，治疗当以化痰活血为主，《证因脉治》说：“半身不遂之因，或气凝血滞，脉痹不行；或冒热生痰，流入经隧，踞绝道路，气血不得往还。”《医方考》也说：“中风手足不用，日久不愈者，经络中有湿痰死血也，活络丹主之。”说明中风患者正气虚损，瘀血痰浊留滞经络，急则治标，缓则治本，故先化痰祛瘀通络，后益气补虚，才能收到满意效果。患者中风发病后，痰瘀阻络，痰浊阻滞血络，血液凝于脑络则瘀滞不通，瘀血不去，偏瘫难复。故而，胡铁城主任用化痰通瘀，泄浊开窍为治，方中天竺黄、陈胆星、菖蒲、广郁金、法半夏化痰开窍、红花、水蛭、川芎、地龙活血通络，随症辨证加减，取得事半功倍的效果。
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