陈玉佳陆雁点评
有一类电影，比如小李子的《禁闭岛》和李安导演的《少年派的奇幻漂流》，同样的电影让不同的人看，看出的是截然相反的东西。今天介绍的这则中医医案，恰似这一类电影，诊断和治疗过程只有一个版本，但两位中医师对此却有截然不同的认识和评论。
傅璜生，苦头痛，呕吐黄水胶痰，口渴喜饮热汤，发热恶寒，诊得寸口洪滑，此诸逆冲上，皆属于火之症。因令先服滚痰丸，继服小承气一剂。
二诊：头痛如失，呕吐亦止，外症反加热象，目赤鼻干，小水短赤，咽喉作痛，口渴喜热。细察之，悉属阳明之火，其喜热饮者，同气相求之义，有非中寒者比，遂与竹叶石膏汤，加茶叶一剂，请症方清，后与六味丸，调理而痊。
可见医之为道，权变在人，倘入庸手，见其恶寒呕吐，错认外感，误投散剂，其火岂不愈升乎？又如口渴喜热属寒之论，要未可胶柱而鼓瑟也。
首先分析一下病人的一诊病机。病人主症是头痛，呕吐。根据本句“发热恶寒”，病人一定是有外感的，风寒或者风热等，影响津气的正常宣降作用（这可能是诱发呕吐的因素）。呕吐黄水胶痰，寸口洪滑，可知痰热胶结，气逆冲上（此时必然伤津气，故口渴）；此证确属于火，但用滚痰丸①和小承气汤②来涤痰下气、通腑泻势，不免引外邪入里、且更伤津气。病人病机关键点应为:1虚实夹杂。正充邪实，津伤燥热。2病势为表气郁闭，宣降不利，火逆冲上。治宜辛寒清气，降火护津。笔者认为，医家之治属误治，或说治法简单粗暴、思虑不周，故而津气更伤，邪气入里扰动，燥热更甚。症见目赤鼻干，小水短赤，咽喉作痛，口渴喜热，可见火炎于上。
口渴喜热仍在，为何喜热饮？笔者认为，津液已伤，饮热乃解津伤之法，热气蒸腾助胃行水液，速散津至各处；病人不饮冷，试想若冷水入胃，中焦湿冷与上焦之火更不相容，可能反而格据之势将成。此乃病人机体自救机制使然。
后医家用竹叶石膏汤③，方中石膏辛寒清气，配竹叶可顺其炎上之势凉散邪热，兼以除烦，为君药。人参配麦冬，补气养阴生津，为臣药。半夏和胃降逆止呕，且其温燥之性可为反佐之用，为佐药。甘草、粳米和脾养胃，为使药。茶叶④可降火祛痰，助解诸证。
邪热去，阴津难复，后用六味丸⑤缓调。
1.头痛呕吐兼见，可见头痛程度之重，结合脉象，痰火上冲之证昭然若揭。但同时伴见的恶寒发热成了需要重点考虑的问题，有表邪么？亦或是中焦痰热造成的营卫不和？医案中无从鉴别，谢映庐选择了后者。实则无论考虑表邪还是头痛，兼用辛凉之品，既解表又止头痛，并非如谢映庐所说的绝对禁忌。
2.首诊痰热症状下的“喜热饮”让人滋生困惑，是不是“独处藏奸”？我认为是痰热互结，痰湿之证较重，痰湿属于阴邪，得热则散，因此患者表现为喜热饮，不喜冷饮。
3.首诊攻下热痰之后，二诊阳明无形之热明显，陈玉佳医生考虑表邪入里化热，我觉得存在另一种可能，有形痰湿祛除之后，无形热邪表现更明显，虽然症状更明显，但病情是向着好的方向转化，纯热无湿，治疗起来也更简单了。在这个意义上，我是赞同首诊处方的。
附：①滚痰丸治疗实火顽痰，治法为降火逐痰。方中以礞石为君，取其咸能软坚，质重沉坠，功专下气坠痰，兼可平肝镇惊，为治顽痰之要药。臣以苦寒之大黄，荡涤实热，开痰火下行之路。佐以黄芩苦寒泻火，消除痰火之源；沉香降逆下气，亦即治痰必先顺气之法。方中大黄、黄芩用量独重，一清上热之火，一开下行之路，有正本清源之意，“得礞石、沉香，则能迅扫直攻老痰巢穴，浊腻之垢而不少留，滚痰之所由名也。”(《医宗金鉴·删补名医方论》
②伤寒阳明腑实证。谵语潮热，大便秘结，胸腹痞满，舌苔黄，脉滑数，痢疾初起，腹中疠痛，或脘腹胀满，里急后重者。】方中大黄泻热通便，厚朴行气散满，枳实破气消痞，诸药合用，可以轻下热结，除满消痞。
③竹叶石膏汤主治伤寒、温病、暑病余热未清，气津两伤证。身热多汗，心胸烦热，气逆欲呕，口干喜饮，气短神疲，或虚烦不寐，舌红少苔，脉虚数。本证多由热病后期、余热未清、气津两伤，胃气不和所致。治疗以清热生津，益气和胃为主。热病后期、高热虽除，但余热留恋气分，故身热有汗不解，脉数；余热内扰，故心胸烦热；气短神疲、脉虚数为气虚的表现。方中竹叶、石膏清透气分余热，除烦止呕为君药。人参配麦冬，补气养阴生津，为臣药。半夏和胃降逆止呕，为佐药。甘草、粳米和脾养胃，为使药。
④《纲目》:"茶苦而寒，阴中之阴，沉也，降也，最能降火，火为百病，火降则上清矣。然火有五火，有虚实，若少壮胃健之人，心、肺、脾、胃之火多盛，故与茶相宜。温饮则火因寒气而下降，热饮则茶借火气而升散；又兼解酒食之毒，使人神思闿爽，不昏不睡，此茶之功也。”《本经逢原》:"茗乃茶之粗者，味苦而寒，最能降火消痰，开郁利气，下行之功最速，故《本经》主瘘疮，利小便，去痰热之患，然过饮令人少寐，以其气清也。
⑤六味丸，即六味地黄丸。古人制以统治痰火诸证，又谓已病未病，并宜服之，此盖深得病之奥者也。何火之作，始于水亏火炽金伤，绝其生化之源乃尔。观方中君地黄，佐山药、山茱，使以茯苓、牡丹皮、泽泻者，则主益水清金敦土之意可知矣。
赞赏
人赞赏
鍖椾含涓撲笟娌荤枟鐧界櫆椋庣殑鍖婚櫌鍖椾含鐜板湪娌荤枟鐧界櫆椋庡ぇ姒傚灏戦挶