按：前两天一位医高专的学弟与我讨论脾胃病问题，说书上把脾胃病写得那么复杂，要怎么去分辨，尤其如果是脉诊还不是很厉害的情况下，怎么做才能准确有效的解决脾胃病？这位兄弟算是很好学，难得遇到这样的学生，所以我也不厌其烦的跟他详细讲解了一下脾胃病的诊治要点。后来才想起之前写过这篇文章，但是文章写得很简洁，初学者，尤其是临床经验不够的话，不一定能迅速理解。今天我再把它充实一下，希望能让所有想学习中医的朋友，读完这一篇都会治脾胃病。

《四圣心源》：祖气之内，含抱阴阳，阴阳之间，是谓中气。中者，土也。土分戊己，中气左旋，则为己土；中气右转，则为戊土。戊土为胃，己土为脾。己土上行，阴升而化阳，阳升于左，则为肝，升于上，则为心；戊土下行，阳降而化阴，阴降于右，则为肺，降于下，则为肾。（李太云解：黄元御的圆运动理论，或者说一气周流理论，是一个大圆套小圆的模型：脾胃居中，肝心肺肾在外；在内，脾主左升，胃主右降；在外，肝主左升，肺主右降；肝在左，心在上，肺在右，肾在下；而肝与胆又组成一个小圆，肝升胆降；肺与大肠组成一个小圆，肺升肠降……推而论之无非一圆运动。此圆非平面之圆，实为螺旋状运动。现代科学证明，宇宙、银河系、太阳系、地球、原子、粒子……无不是以螺旋状运动变化的。这一段讲了脾胃自身的小圆运动，以及与肝心肺肾的大圆运动的关系。）

阴生于上，胃以纯阳而含阴气，有阴则降，浊阴下降，是以清虚而善容纳。阳生于下，脾以纯阴而含阳气，有阳则升，清阳上升，是以温暖而善消磨。水谷入胃，脾阳磨化，渣滓下传，而为粪溺，精华上奉，而变气血。（李太云解：阴阳互生，脾属阴而用阳，胃属阳而用阴。脾阳负责升清，提供动力与能量来源；胃阴负责降浊，则下传有力有序。这一段讲了脾胃各自的分工与阴阳之属。）

古来医学名家对脾胃均有详细论述，唯有黄元御之论述最具代表性。脾胃的升降决定了肝肾之升与心肺之降，决定了气血化生速度与充盈程度，决定了人的整体体质之阴阳虚实。

最有名的李东垣的《脾胃论》，提出了脾胃元气论，这个元气论可以认为是圆运动理论的核心思想来源；他同时提出了脾胃是升降沉浮的枢纽，这个是圆运动小圆与大圆的关系。因此个人认为，黄元御的圆运动理论，已经完整包括了李东垣的学术思想，并且在他的基础上大大的发展完善了。

在黄元御圆运动理论模型中，脾胃居中，肝心肺肾为四维，脾胃健则四维运，脾胃虚则四维病。脾主升清，胃主降浊，脾胃构成脏腑藏象的中枢，决定着五脏六腑乃至整个人体的健康。

脾胃是后天之本，是五脏六腑之核心、重心。脾胃之气谓之中气。脾脏属阴，体阴用阳，主升清；胃属阳腑，体阳用阴，主降浊。一身之气血的升降、水谷精微与营养物质的运化、糟粕的传导，均有赖于脾胃之气的升降。

中医讲脾主“运化水湿”、“脾主肌肉”。这里面包含两个问题，一是脾主运化水谷精微，它负责消化吸收通过饮食进入消化道的水分。有用的吸收进去去参与化合反应形成身体必需的营养素，同时调用部分水分参与流动，另外，要留存一大部分存储在身体各部分的细胞里，既作为“仓库”存储“信息、能量、物质”，同时作为“备胎”供身体备用。

二是这里的肌肉本质上是指除骨骼、毛发爪甲等之外的所有器官与组织。这此地方有什么共同特点？就是组成它们的细胞里，基本上都含有将近三分之二的水，而且是一个动态的水的“仓库”，水多了，体积就变大，水少了，体积就变小（当然这是一个形象的说法，实际的工作原理要复杂得多）。

所以我们可以简单理解为，脾主肌肉，主要就是要控制水的吸收、运输、储存的问题。脾是五脏里面体积最小的一个脏器，但是作用却是最大的，它除了运化水湿之外，还有很多重要工作要做。那么身体里面的一些不听话的水，就会趁脾没空的时候伺机作乱，你要控制我、甚至要把我排出体外，那么我们就要联合起来造反，把你给困住！所以中医说“脾怕湿”、“湿困脾”。

水湿困脾，相持鏖战一段时间之后，如果脾胜了，身体就恢复正常，所有的水各归其位，人也就神清气爽了——所以你要知道，你这个清爽，是脾给你的，你应该感谢它，以纤弱之躯帮你打败了狡猾凶狠的敌人，所以，没事少喝点水，别给脾添乱，在下替你的脾感谢你！——反之，如果脾被打败了，水湿就会变成痰湿，也就是敌人的普通部队全都换成了精锐部队，此时的痰湿，就跟美国在南海的军舰一样可恶，你赶都赶不走！所以中医说“千寒易去，一湿难除”，可见这个敌人是真不简单！

痰湿打败脾以后，脾自顾不暇，这时候水在身体其他部位就可以为所欲为了：在消化系统，胃动力下降，你变得不想吃饭、吃一点就觉得胃胀，肠道对食物与水的吸收出现障碍，导致大便不成形，或者便秘、黏腻、拉不出来或拉不干净，或者腹泻；在呼吸系统，你变得很容易伤风、或经常咳嗽，可能还会经常感觉有痰，甚至痰在喉间咯不出来；在生殖系统，很容易形成结石和炎症，男性可能会出现遗精滑精或尿频尿不净，女性则可能会出现各种不同颜色的白带（白青黄赤黑等色），有些会伴有异味；在心血管系统，会出现心悸心慌胸闷等症状，有些会出现头晕，同时会出现血瘀与动脉硬化等；

而受影响最大的，则在免疫系统，整个免疫系统的免疫器官(骨髓、脾脏、淋巴结、扁桃体、小肠集合淋巴结、阑尾、胸腺等)、免疫细胞(淋巴细胞、单核吞噬细胞、中性粒细胞、嗜碱粒细胞、嗜酸粒细胞、肥大细胞、血小板等)，以及免疫活性物质(抗体、溶菌酶、补体、免疫球蛋白、干扰素、白细胞介素、肿瘤坏死因子等细胞因子)都会不同程度的受到影响，从而出现一系列症状，比如疲倦乏力、嗜睡、肥胖、高血糖等…………好吧，不列举了，我怕吓到你。

回到教材上，教材上脾胃病证主要有：胃痛（7型）、痞满（6型）、呕吐（7型）、噎嗝（4型）、呃逆（5型）、腹痛（6型）、泄泻（6型）、痢疾（6型）、便秘（6型），此外还有吐酸、反胃、暴吐、嘈杂、腹胀满、暴泻、吐血、便血、紫癜、痰饮、悬饮、溢饮、支饮等病。

如果用死记硬背的话，确实很容易把人搞得晕头转向，病名多、证型多，对应的方剂多、用药多。这还只是一个脾胃症，整个内科八大病系，一个学期学完，想要掌握还真不是一般人能做到的。但是我一直说，学习是有方法的，这个方法就是删繁就简、执简驭繁。

李太云经过长期临床实践与总结思考，结合圆运动理论模型，总结出脾胃系病证的本质，实际主要包括脾、胃两个脏腑或系统所包含的升降功能及其动力来源等四个方面的问题：

一、以痰湿困脾为主的脾湿证：脾主升清，脾湿则造成脾的“阳化气”功能下降，容易形成水饮、寒湿、湿热及痰湿，痰湿困脾则清阳上升之力不够或不顺畅，出现大便黏腻不成型、痰多、身重、浮肿、困倦乏力、不欲饮等症状。

二、以脾气虚或中气虚为主的脾虚证：脾为实脏，体阴用阳，怕阳气（中气）虚弱，则脾阳升清的原动力不足；而脾气虚则导致脾的气血化生功能降低，引起消化不良、气血不足、气虚、血虚、虚胖或瘦弱等一系列虚证。

三、以降浊功能不畅为主的胃系病证：胃主降浊，最怕气之下行不畅——整个消化道以降为序，而降的动力来源于胃。胃气下行之力不足，或下行气机不畅，或因肝木横滞中土，造成整个消化道不畅；胃的降浊功能不畅则可能导致食物积滞，从而成胃痞、吐酸、呃逆、反胃、腹胀、口臭、便秘等。当胃的降浊功能不畅，在西医则可能表现为各类胃炎、十二指肠炎、消化不良、幽门梗阻或肠梗阻、食管炎、幽门螺杆菌指数升高等症状。

四、胃体（含十二指肠）功能减退的自身疾病。胃腑中空，既怕阳气不足，也怕胃阴不足。胃阳不足，则胃动力不足，磨化食物之力不够；胃阴不足，则搅拌混合与化合反应不够充分，营养物质的分解与吸收功能下降；消化功能减退，则容易出现消化不良、胃胀、胃痛、胃炎、腹胀、便难、腹泻等病症。

在临床调治脾胃系病证的时候，针对上述四个方面的问题，提出四个解决思路，而非见病治病、见症治症。只要方向对了，病就去了一大半了。

一、脾湿痰困，则以苍术、茯苓、半夏、陈皮祛湿化痰为主，或加砂仁、藿香以醒脾豁痰，或加参、芪、术以补脾气燥湿；所以，二陈汤可为脾系湿证之基础方。泄浊之剂可因人而异适当峻猛，中病即止，免伤正气。

二、脾虚证：补虚以参芪为主，四君子汤、补中益气汤、黄芪建中汤、升陷汤等方剂可随证选用，佐以消食之味如山楂神曲内金之类，作为脾胃虚证之主方。补益之剂则当徐徐慢补，不可操之过急；我们平常说胃病“三分治、七分养”，指的主要是这一类虚证。

上面两个问题，教材和其他医书上讲得比较多，所以从略；下面两个问题一般医书上讲得比较少，我详细分析下。

三、胃气不降，必重用赭石以降之。

降胃以赭石为主，随症加减，适当佐以消食、活血化瘀之品，当能随手取效。个人认为，补气升脾固然重要，但是恢复胃的降浊功能似乎更为重要。一直有来有一个观点，或者说直觉吧，不只是患者，很多中医师也这么认为，觉得补益类的药比攻伐类的药好，所以一见攻击性强的药就退避三舍，能不用尽量不用。所以有了胃病，用石膏、赭石、黄连、大黄之类，病人就会问，这药会不会太猛了？医生也怕病人受不了，尽量不用或少用这类药。

事实上，对于胃气不降的问题，就该重用赭石。张锡纯说“胃气逆而不降者，所用降胃之药若半夏、苏子、蒌仁、竹茹、厚朴、枳实诸品，亦用之等于不用也”、“是以愚治胃气逆而不降之证，恒但重用赭石，即能随手奏效也”。

因此对于胃气不降、胆胃上逆等证，如胆汁反流性胃炎、非萎缩性胃炎、萎缩性胃炎、胃溃疡、十二指肠溃疡、胃胀、口臭、气虚型便秘、呃逆、打嗝、干呕、易吐、包括孕吐（张锡纯认为孕妇可以按正常剂量服用赭石）等症，均可重用赭石（15-60g）为君，以山药为臣，根据不同的症状加减组方，即可有效治疗上述等症。

需要特别指出的是，赭石仅可生用，不可煅制醋制，煅制之后的赭石几乎没有药效。《中国药典》记载的经过炮制之后的“煅赭石”，实际上没有太大的实际临床价值。遗憾的是目前药店出售的大部分均为煅赭石，只有少数药店有售生赭石。

赭石入药时应当尽量捣碎然后绢包，与其他药材同时入锅煎煮即可，不需要先煎或久煎。若遇虚证，则降胃与补脾交替进行或同时进行。

四、胃阴不足，本人习用山药和石膏为主。

山药入脾肺肾经，补脾胃中气，能调理治疗大部分脾胃系病证。山药能减少现代化学药物对胃肠的不良影响，有效保护脾胃。山药对肠胃有双向调节功能：对伤食泻泄有涩肠的作用；对气虚及肠胃有热的便秘，有通便的功效。

张锡纯首创的关于脾胃的方剂中，主要有下列方剂以山药为主药：扶中汤、薯蓣粥、薯蓣鸡子黄粥、薯蓣车前子粥、加味天水散、急救回阳汤等。

山药还含有丰富的淀粉酶、多酚氧化酶等成分，可以刺激胃肠道蠕动，降低血清淀粉酶的分泌，同时增强蛋白质和淀粉的分解，有效提升小肠的消化吸收功能，加速胃肠道内容物排空，从而达到帮助消化的作用。动物实验表明，山药对肾上腺素所引起的肠道紧张有明显的缓解作用，可以起到恢复肠道节律的作用。山药能促进皮肤溃疡面修复与伤口愈合，所以又常用于治疗胃及十二指肠溃疡。因此，山药对食少体倦、泄泻、脾胃虚弱等病症，有非常显著的疗效。

临床上，一切气虚、中气虚弱、慢性胃肠炎、浅表性胃炎、糜烂性胃炎、腹泻、以及其他相关消化道疾病，均可常服山药或以山药加味而愈。

若因郁而化热，造成的阴耗津伤，则非石膏莫属。一般来说，胃热的原因无外乎胃动力过强，阳有余而阴不足，导致胃体津液不足，出现口渴欲饮、容易上火、食欲增大、舌体大小适中而色红，此时用石膏一则清热，二则生津。

胃热的第二个主要原因是肝郁，郁久化热，热伤津耗，而出现胃欲饮而口不渴的症状，舌象大多两侧淡白或滑腻，而中部有微黄苔。肝木克脾土引起的胃热，以柴胡香附之类配石膏有效。

胃热的第三种类型是上面第三种胃气不降形成的郁热。胃以降为顺，水谷、浊气、热气、寒气等有形和无形之物质，均随胃气下降。凡不能降，则必郁。水郁则为痰湿，谷郁则为食积，浊气郁则为胃胀腹胀，热郁则为炎症，寒郁则为瘀血；此几种郁，久则化为浊毒。凡此种种，皆以赭石降胃为君，若有热，则以石膏清热；若有积，则以山楂神曲内金消积；若有水，则以茯苓泽泻化湿，或以藿香砂仁以醒脾；若有痰，则用陈皮半夏化痰；若有瘀血，则用三棱当归化之；若为气郁，则用木香通之；若有毒，则用夏枯草等解毒。

此外，若兼脾胃虚寒，则辅以姜附以温之。脾胃虚寒以干姜或生姜为主，身体整体热能不够则非桂附不足以胜任。需要说明的是，随着现代生活水平和生活习惯的改变，虚寒者大约仅点十之一二。

对于脾胃系病证，无论其病因病机有多复杂，均可按以上四个总体思路来解决，包括胃癌。若升降失序，一般采用先降胃再补气升脾的方法；若虚实夹杂，则先泄后补；若寒热往来，则先清后温调和营卫；急症痛症当先缓急止痛以治标，慢病则用食疗调理善后以治本。

附医案一则：

黄某，女，28岁，年7月3日因胃痛久治不愈来诊。诊其脉：左关浮涩弦硬，右关浮大有力，重按若无，余脉尚可。舌体暗紫，苔黄腻。主诉胃部灼痛感，少食即胀，腹胀数月，初服西药能解痛感，后无效。曾连服30余剂中药，未见好转。诊为胃气不降、肝郁胃热。处：生赭石40g、生山药40g、生石膏40g、三棱10g、柴胡10g、炒香附10g。上方服4剂，痊愈，追踪10月未再复发。因其体瘦，嘱常服四君丸以补脾胃。

（特别提示：本方超出常规剂量，请在中医师指导下服用，擅自服用后果自负）

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