听说长得好看的医学生都置顶了青橘校园

红色→要点，重点，需要理解掌握；

蓝色→主阳，主表，主热，主实；

第二章心系病证(下)

第七节不寐

针灸治疗→[百会神门三阴交照海申脉安眠]

一、概念

：亦称失眠，是由心神失养或心神不安所致，以经常不能获得正常睡眠为特征的一类病证，主要表现为睡眠时间、深度的不足，轻者入睡困难，或寐而不酣，时寐时醒，或醒后不能再寐，重则彻夜不寐。

二、历史沿革

a.《素问》→“胃不和则卧不安”。

b.张仲景→“虚劳虚烦不得眠，酸枣仁汤主之”。

c.《景岳全书》→分有邪/无邪两类。

三、病因病机

⑴.→[.]

①情志失常：

a.喜怒哀乐等情志过极→脏腑功能失调→不寐。

b.情志不遂→郁怒伤肝→气郁化火→上扰心神→不寐。

c.五志过极→心火内炽→不寐。

d.喜笑无度→心神激动→不寐。

e.过度忧思→伤及心脾→营血亏虚→心神不安→不寐。

f.暴受惊恐→心虚胆怯→神魂不安→不寐。

②饮食不节：

a.暴饮暴食→宿食停滞→脾胃受损→酿生痰热→壅遏于中→痰热上扰→不寐。

b.浓茶、咖啡、酒之类饮料→不寐。

③劳逸失调：劳倦太过伤脾，过逸少动→脾气虚弱→运化不健→气血生化乏源→心神失养→失眠。

④病后体虚：

a.久病血虚→心血不足→心失所养→心神不安→不寐。

b.年迈体虚→阴阳亏虚→不寐。

c.素体阴虚兼房劳过度→肾阴耗伤→不能上奉于心→心肾失交→不寐。

⑵.→阳盛阴衰，阴阳失交。

⑶.→心、肝、脾、肾。

四、治疗原则

总则：补虚泻实调整阴阳。

a.实证→泻其有余如：疏肝泻火、清化痰热、消导和中。

b.虚证→补其不足如：补益心脾、滋阴降火、益气镇惊安神。

五、转归预后[心悸不寐]

六、辨证论治

1.辨证要点：辨虚实。

2.证治分类

证型

主症

治法

方剂加减

肝火扰心

不寐多梦，甚则彻夜不眠，急躁易怒，伴有头晕头胀，目赤耳鸣，口干而苦，便秘溲赤。舌红苔黄，脉弦而数。

疏肝泻火

镇心安神

龙胆泻肝汤[.61]

[.]

变证

附方

肝胆之火上炎之重症，彻夜不寐，头晕不寐，头痛欲裂，大便秘结。

当归龙荟丸

[.]

痰热扰心

心烦不寐，胸闷脘痞，泛恶嗳气，口苦，头重，目眩。舌偏红，苔黄腻，脉滑数。

清化痰热

和中安神

黄连温胆汤

变证附方

伴胸闷嗳气，脘腹胀满，大便不爽，苔腻脉滑。

和胃健脾

交通阴阳

半夏秫米汤

饮食停滞，胃中不和，嗳腐吞酸，脘腹胀痛。

消导和中

保和丸

痰火上扰心神，彻夜不寐，大便秘结。

泻火逐痰

礞石滚痰丸

心脾两虚

不寐，多梦易醒，心悸健忘，神疲食少，头晕目眩，四肢倦怠。面色少华，舌淡苔薄，脉细无力。

补益心脾

养血安神

归脾汤

[.99]

心肾不交

心烦不寐，入睡困难，心悸不安。伴头晕耳鸣，腰膝酸软，潮热盗汗，五心烦热，咽干少津，男子遗精，女子月经不调。舌红少苔，脉细数。

滋阴降火

交通心肾

六味地黄丸+交泰丸

[.]

变证

附方

心阴不足。

滋阴养血

补心安神

天王补心丹

阴血不足，心火亢盛。

朱砂安神丸

心胆气虚

不寐，多噩梦，易于惊醒，触事易惊，终日惕惕，胆怯心悸。伴气短自汗，倦怠乏力。舌淡，脉弦细。

益气镇惊

安神定志

安神定志丸+酸枣仁汤

[.98]

六味地黄丸：不寐[心肾不交+交泰丸]；鼓胀[阴虚水停+一贯煎]；癃闭[肾阴亏耗+猪苓汤]；血证[齿衄—阴虚火旺+茜根散]；消渴[下消—肾阴亏虚]。

七、临证备要[新]

1.注意调整脏腑气血阴阳的平衡。

2.在辨证论治基础上，根据不寐虚实的不同，加用重镇安神或养血安神之品。

3.活血化瘀法的应用。

4.心理治疗在不寐治疗中占有重要的地位。

第八节心衰[新]

一、概念

：是以心悸、气喘、肢体水肿为主症的一种病证。多继发于胸痹心痛、心悸、心痹等疾病，是各种心脏疾病的最终转归，亦见于其他脏腑疾病的危重阶段。早期表现为乏力，气短，动则气喘、心悸；继而喘悸加重，喘不得卧，尿少肢肿，腹胀纳呆。每因外感、劳倦和情志等因素是病情急剧加重，可发生猝死。

二、历史沿革

a.心衰病名首见→西晋·王叔和《脉经》→提出“固转孔穴，利其溲便，遂通水道，甘液下流，亭其阴阳，喘息则微，汗出正流。肝着其根，心气因起，阳行四肢，肺气亭亭，喘息则安”。

b.《素问·逆调论》→“夫不得卧，卧则喘者，是水气之客也”，指出了心气虚衰，肺失肃降，不能通调水道，水饮凌心的征象。

c.《金匮要略·水气病脉证并治》→汉·张仲景提出了与心衰有关的“心水”、“支饮”的疾病概念→“心水者，其身重而少气，不得卧，烦而躁，其人阴肿”→真武汤、葶苈大枣泻肺汤。

d.《医林改错》→王清任强调用血府逐瘀汤治疗。

三、病因病机

⑴.→

①外邪侵袭：

a.久居潮湿之地，风寒湿邪内侵→痹证→内舍于心→血瘀内阻，阻遏心阳，心气鼓动乏力→心脉闭阻。

b.外感风湿热、疫毒之邪→内陷心包。

②饮食不节：肥甘厚味/饮食过量/饥饱无常→日久损伤脾胃，聚生痰湿→上犯于心→心脉痹阻，遏阻心阳→心衰。

③情志失调：忧思恼怒，情志过极→心肝之气郁滞→血脉运行不畅，心之营运失常→心衰

④劳逸失度：

a.过劳耗气，损伤心气→推动无力。

b.过逸少动，心之气内虚→血行瘀滞，心阳受遏→心衰。

⑵.→心之气血阴阳虚衰，脏腑功能失调，心失所养，心血不运，发为心衰。

⑶.→病位在心，与肺、脾、肾、肝密切相关。

⑷.→本虚标实。

a.本虚→气血阴阳亏虚。

b.标实→痰浊、瘀血、水饮、气滞。

四、辨证要点

①辨标本虚实：本虚以气虚为基础，或兼阴虚，或兼阳虚，终可至阴阳两虚；标实有痰浊、血瘀、水停、气滞。

②明脏腑病位：心衰以心为本，五脏相关。病在心则心悸怔忡，失眠多汗，气短乏力；累及肺则咳嗽咯痰，气逆喘促；累及脾则脘腹痞满，纳呆，大便异常；累及肾则尿少肢肿。

③分急性慢性。

五、治疗原则

治疗原则首当权衡缓急，补虚泻实。治法首当补益心气，温补心阳；养心为本，兼顾五脏。其次，活血化瘀法贯穿治疗全过程，常配合理气、化瘀、利水、逐饮诸法。

六、辨证论治

证型

主症

治法

方剂加减

气虚血瘀

心悸气短，神疲乏力，自汗，动则尤甚，甚则喘咳，面白或暗红，唇甲青紫，甚则颈脉青筋暴露，胁下积块。舌质紫黯或有瘀斑，脉沉细、涩或结代。

益气

活血

化瘀

保元汤+

桃红饮

变证附方

胁痛积块。

膈下逐瘀汤

气阴两虚

心悸气短，体瘦乏力，心烦失眠，口燥咽干，小便短赤，甚则潮热盗汗，尿少肢肿；或面白无华，唇甲色淡。舌质黯红，少苔或无苔，脉细数或虚数。

益气

养阴

活血

生脉散

变证附方

心动悸、脉结代者。

炙甘草汤

面白无华，唇甲色淡，气血两虚。

+当归补血汤

阳虚水泛

心悸，气短喘促，动则尤甚，或端坐不得卧，形寒肢冷，尿少肢肿，下肢尤甚，面色苍白或黯淡，口唇青紫。舌淡黯，苔白，脉沉弱或沉迟。

温阳

活血

利水

真武汤

变证附方

心肾阳虚严重者

参附汤+五苓散

痰饮阻肺

心悸气急，喘促，不能平卧，痰多色白如泡，甚则泡沫状血痰，烦渴不欲饮，胸闷脘痞，肢肿，腹胀，甚则脐突，面唇青紫。舌质紫黯，舌苔白厚腻，脉弦滑或滑数。

化痰

逐饮

活血

苓桂术甘汤+葶苈大枣泻肺汤

变证附方

痰郁化热，喘急痰黄难咯，舌红苔黄厚腻，脉弦滑数。

清肺化痰

止咳平喘

清金化痰汤+

千金苇茎汤

兼风寒束表。

祛风散寒

温肺化饮

小青龙汤

阴竭阳脱

心悸喘憋不得卧，呼吸气促，张口抬肩，烦躁不安，大汗淋漓，四肢厥冷，颜面发绀，唇甲青紫，尿少或无尿。舌淡胖而紫，脉沉细欲绝，或脉浮大无根。

益气

回阳

固脱

参附注射液+

四逆加人参汤

变证附方

四肢厥冷，脉细微而迟。

麻黄附子细辛汤+人参、黄芪

生脉散：喘证[虚—肺气虚耗+补肺汤]；心悸[邪毒犯心+银翘散]；胸痹[气阴两虚+人参养荣汤]；中风[脱证-阴竭阳亡+参附汤]。

——内容来自《中综知要》——

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