中医医案/医话/学中医学临床的参考文章张锡纯(-年)：治痰饮方理饮汤心肺阳虚，脾湿不升，饮食不能运化精微，则水谷之湿停聚而成痰饮。饮为阴，伤人阳气，乘心怀之阳气虚者而处止。停于胸胃为满闷；溢于膈上为短气；呆滞肺叶为喘促，总由心怀阳气陵夷。漂术四钱、干姜五钱，桂枝三钱，炙甘草二钱，坚苓三钱，生白芍二钱，陈皮、厚朴各钱半。服数剂后，饮虽明白而气分若觉不够，酌加生黄芪数钱以助气化而饮邪易去。一妇，年四十，胸中常觉满闷发烧，或旬日，或浃辰（自子至亥十二日叫浃辰——编者注）之间必大喘一二日，医用清火理气之药，初似稍效，久服增剧，愚诊其脉沉细几弗成见，病家问系何病因，愚曰：“此心肺阳虚，不能温胸脾胃而水谷之湿不够布于外”。《内经》谓：“阴虚者，阳必凑之；阳虚者，阴必扰之”。阴乘心肺阳气之虚而上干，胸中为清阳之府，阴邪上干则水湿不化而停，则气机不利。心肺居上，其阳气如离照当空，则脾胃水谷之气赖其阳气以输化，故用茯苓感天动果然之灵气而生，不根不苗，色白味甘而淡，为阳中之阳。人之灵在意，与茯苓同声相应，故能上补心气，下伐肾邪，一药而两擅；桂枝色赤味辛甘性温，入心肝肺胃，能宣心阳，行血脉，通营卫，合茯苓助心阳保心气，使离照当空而阴暗自退；白术合桂、苓行阳化气，健脾行水；甘草之协调，则稳定中气，合苓、桂引心阳以煦中土，同苓、术健脾以行湿，此仲景苓桂术甘汤创方之理。若心怀阳虚，久之，阴盛而水饮弗成为喘为促。饮为阴邪，须加干姜以辛散；饮停而气机弗成，须加厚朴、橘皮以破滞行气。然诸药皆辛甘行阳，恐易于达外，故加白芍之苦降以敛外越之力，况白芍善利小便，又能饮邪从小便而出也。一妇人，四十许，上焦满闷，烦躁，思食凉物，偶食之，则满闷益甚，且又拂晓泄泻，日久不愈，满闷渐甚，将成膨胀，医屡用半补半开之药，佐以凉快，或佐收涩，皆失效，脉之弦细而迟，知为寒饮犯胸中之阳，欲投理饮汤，病家疑而不屈，令其先煎干姜数钱服之，则胸中烦躁顿除（烦躁者，心阳为阴邪所困欲伸而不能故也），为其拂晓泄泻，去厚朴、白芍加生鸡款项半、补骨脂三钱，服十剂而愈。记台湾严坤荣问饮痰治法案敝友患痰饮喘嗽，前治诸药失效。病因：二十岁时，家遭兵焚，困山中绝食五昼夜，归家汲井水一小桶饮之，至二十一岁六月，遂大喘（由饥甚，则损伤脾胃之气，则健运机微，多饮则不能运化而稽潴），服二陈姜细等失效，此后而成痼痰，凡所用药刚燥犹可，凉剂若服，则胸中气逆而喘，须咳出多少痰涎始定，迄今二十六七年，近服藜芦、十枣，虽出痰数升，证亦还是，乞夫子则赐一良方。张锡纯答：观来案，知为寒痰停在胸中之甚者，拙著理饮汤原为此证之的方，但在药味与分两稍为改变，今拟：生箭芪一两，干姜八钱，于术四钱，桂枝、茯苓、甘草各三钱，厚朴、陈皮各二钱。服药痊可谢函：蒙赐方治敝友之痰，服四五剂，呼吸即觉顺适，后继服七八剂，寒饮消除，喘证病愈如此。理痰汤治痰饮滞闷胸膈，满闷短气，溃于肺中成喘促咳逆；停于心下为惊惶不寐；滞于胃口为胀满呕呃；湮于经络为肢体麻木，或为偏枯；留于关节为牵引做痛，阻截高低起落而为昏倒。生芡实一两、清半夏四钱、黑芝麻（炒）三钱、陈皮二钱、柏子仁（炒）二钱、茯苓二钱、生白芍二钱。二陈汤为治痰之标剂。痰之标在胃，痰之本在肾。肾主闭藏，以膀胱而为府者也。闭藏之力偶尔不固，必气滞于膀胱（《内经》谓：州都之官，气化则能岀。膀胱之气化与否，全赖肾中之阴阳均衡而协调，则膀胱之气自化。若肾中之阴阳不调，虽则偏之微盛不同偏微者，则证微偏甚者则病甚，甚者，其病急而易觉；微者，病缓而不认为然。因此水湿虽微，日渐潴留而为饮），此痰之所来由。况奇经冲脉隶于胃肾、于肝，若肾不摄，胃气不降，则冲脉之气亦随之上逆。故用芡实以含蓄冲气而敛肾气以厚其闭藏之力。肾之气化治，则膀胱与冲脉之气化自无不治，痰之根源清矣；用黑芝麻、柏实以润半夏之燥，兼助芡实以补肾；用芍药、茯苓者，一为滋阴以利小便，一为渗淡以利小便；用陈皮非借其化痰，而以行气也；半夏以降逆，又行芡实、芝麻、柏实之滞也。毛仙阁治一妇，年四十，上盛下虚，痰涎壅滞，饮食节减，动则做喘，他医以二陈加减治之，三年病转剧，毛以用此方，数剂痊可强半，又将芡实减四钱，加山药五钱，服二十余剂，痰尽消，诸病皆愈，数年尚未屡次。龙蚝理痰汤治思量生痰，因痰生热，神情不宁。清半夏六钱，生龙骨末、生牡蛎末各六钱，朴硝二钱，生赭石末三钱，黑芝麻（炒）三钱，柏子仁（炒）三钱，生白芍三钱，陈皮二钱，茯苓三钱。此即理痰汤以龙、牡易芡实加赭石、朴硝也。是以乃虚中兼实之痰。实痰宜开，礞石滚痰丸之用硝黄也；虚痰宜补，肾虚水泛之痰，肾气丸以逐之是也。在虚而兼实之痰，则一方当中能开痰，亦能补虚，其药始能对质。盖人之心肾，原以互助为理。肾虚则不能上济以镇心，而心易生热，自如肾而及心也。心因思量过分以生热，必强吸肾阴以自救，则肾暗耗，自如心而及肾也，假如则心肾交病。思量益多，热炽则液凝而痰涎阻塞，惟龙骨、牡蛎宁心固肾，安神清热，二药并用以代芡实，犹恐痰涎过盛，消之不尽，故以赭石、朴硝镇之使下行也。一人三十余，常觉惧怕，偶尔心口或小腹瞤动后，霎时觉有气自下焦上冲胸臆，郁而不伸，轮做呃逆，脖项发烧即发疯唱呼，其夹咽两傍崛起若瘰疠，但未及瘰疠之硬坚，又精气不固，不寐而遗，上焦觉热而下觉凉，脉左部宁静但嫌无力，右部直上直下（脉诀谓：浮为督脉，沉为冲脉）似有力，按之而非真有力，此肾虚而冲气夹痰，乱其心之神明，投此汤减厚朴之半加净萸肉五钱，数剂诸病皆愈，惟觉短气，知系胸中大气下陷，去升、柴，加桂枝二钱，两剂而愈。一媪六十二岁，体素孱羸，偶当外感之余，忽妄语妄见，惊慌反常，兄弟扰动，饥渴不敢饮食，小腹陷落，胸膈崛起，脉大通常一倍，重按无力，知系肝肾大虚，冲气上逆，痰火上并，扰其神明，投以此方去朴硝倍赭石加山药、净萸肉、生地各六钱，铁锈水煎，一剂而愈，再剂以善后。健脾化痰丸治脾胃空虚，不能运化饮食以致生痰。白术二两、生鸡金（洗净）二两。研细过筛慢火焙热，炼蜜为丸，每服三钱，日二服。痰厥昏迷，热者用硼砂调水，每服四钱；寒者胡椒细末三钱，姜汤送下。先君温病札记是出色民间老中医王济生师长的遗著，经其子王东海教师整治成篇，连载于本
